Risicoverevening

De ene patiënt is de andere niet. Waar jij fit en gezond bent, kan de buurvrouw een aandoening hebben die veel zorg vraagt. Hoe zorgen zorgverzekeraars ervoor dat beiden eerlijk verzekerd blijven?

Die vraag stond centraal in de opdracht van Tirza bij het Zorginstituut Nederland. Zorgverzekeraars hebben immers een verzekeringsplicht: iedereen wordt verzekerd, ongeacht leeftijd, gezondheid, inkomen of eerdere zorgkosten. Daardoor heeft de ene verzekeraar een populatie die relatief veel zorg nodig heeft en de andere juist een heel gezonde groep.

Het risicovereveningsmodel compenseert zorgverzekeraars financieel wanneer zij veel kwetsbare mensen verzekeren.

Maar in dat model “weegt” een vitale tachtigjarige met hartfalen bijna hetzelfde als een kwetsbare tachtigjarige met dezelfde diagnose. Chronische aandoeningen verdwijnen in één bak, terwijl de klinische én financiële werkelijkheid veel gelaagder is.

Het Zorgbrein van Tirza komt dan in beeld. Samen met Gerrit Hamstra en Saskia Borg bracht zij 11 chronische aandoeningen in kaart, van de 0^e tot 3^e lijn. Kennis van ziektestadia, financiële modellen en organisatielogica werden gekoppeld om te bepalen hoe het model bij deze, maar ook andere aandoeningen, verfijnd kan worden.

Onze conclusie: Het model wordt steeds beter, maar blijft verevenen op de aandoening. Het systeem betaalt vooral voor ziekte en verrichtingen, niet preventie. Toch liggen daar kansen, want voorkomen is beter dan genezen.